Principales causes

Tout d’abord : qu’est-ce que la prématurité?

La prématurité, c’est lorsque la naissance survient avant 37 semaines d’aménorrhée (SA), laquelle peut être définie comme « les semaines d’absence de règles », soit 35 semaines de grossesse. La durée normale de la grossesse à terme se situe à 41 semaines, soit 39 semaines d’absence de menstruations.

Selon le site Passeport santé Parents, il est possible de distinguer les trois stades suivants de prématurité :

Le prématuré moyen (de 32 SA à 36 SA+6j) ;

Le grand prématuré (de 28 SA à 31 SA+6j) ;

Le très grand prématuré (naissance avant 28 SA).

La prématurité moyenne concernerait la majorité des cas de prématurité. Également, les grossesses multiples représentent un tiers des accouchements prématurés.

Lorsqu’il est question de prématurité, il faut savoir que celle-ci est habituellement déterminée comme le nombre de semaines entre le premier jour de la dernière période menstruelle habituelle et l'accouchement. Au fond, l'âge gestationnel est la différence entre 14 jours avant la date de conception et le jour de l'accouchement. Il arrive cependant que les mères aient des règles irrégulières : établir l'âge gestationnel en fonction de la dernière période de menstruations peut alors devenir imprécis. L'âge gestationnel n'est pas l'âge embryologique réel du fœtus : c'est plutôt une norme universelle utilisée par les obstétriciens et les néonatologistes pour évaluer la maturation fœtale.

Toujours selon Passeport santé parents, la plupart des naissances prématurées sont spontanées, c’est-à-dire qu’elles résultent des contractions précoces, et dont la cause peut rarement être identifiée, ou de la rupture prématurée des membranes, rupture étant parfois d’origine infectieuse.

Il arrive en revanche que les naissances prématurées soient provoquées. Il s’agit dans ces cas-là de décisions médicales prises en raison du risque de décès du fœtus ou de la mère en cours de la grossesse.

L'hypertention artérielle maternelle (HTA)

L’hypertension artérielle maternelle (HAM), aussi appelée hypertension de grossesse ou gestationnelle, est une complication de grossesse très courante, sinon la plus courante. Elle touche 5 à 10 % des femmes enceintes.

On parle d’hypertension lorsque la pression artérielle systolique est supérieure ou égale à 140 mmHg et/ou la pression artérielle diastolique supérieure ou égale à 90 mmHg. Il est habituel de distinguer les femmes qui ont une hypertension connue (qui existait avant la grossesse) de celles, plus nombreuses à cet âge, qui développent cette hypertension pour la première fois pendant la grossesse.

Fréquence : l’HTA représente environ 20 % des accouchements avant 33 semaines.

Complications : l’HTA peut se compliquer d’autres pathologies, dont les plus connues sont :

La prééclampsie : l’hypertension artérielle est associée à la présence de protéines dans les urines témoignant d’anomalies au niveau du rein.
L’éclampsie : il s’agit d’une complication rare, mais grave de l’HTA se manifestant par des convulsions qui témoignent d’une souffrance cérébrale.
Le syndrome de Hellp : il constitue aussi une complication grave de l’HTA pendant la grossesse. Il se manifeste par des troubles hépatiques et une destruction des globules rouges et des plaquettes sanguines.
L’hématome rétroplacentaire : il s’agit d’un décollement prématuré du placenta accompagné d’un hématome.

La prééclampsie

La prééclampsie survient assez fréquemment durant la grossesse, et la plupart des femmes qui en souffrent accouchent de bébés en santé. Une prééclampsie se caractérise par une tension artérielle très élevée qui apparaît autour de la vingtième semaine d’aménorrhée, mais elle peut aussi faire irruption juste avant l’accouchement et, plus rarement, après l’accouchement.

C’est une pathologie causée un ancrage déficitaire du placenta, qui combine une hypertension artérielle et l’apparition anormale de protéines dans l’urine (protéinurie), et qui survient entre le 5e et le 9e mois de grossesse. La prééclampsie peut donc être la cause de grande ou de très grande prématurité, évolue parfois rapidement et entraîne de nombreuses complications. Cependant, il est important de rappeler que seulement 2% des grossesses s’accompagnent d’une prééclampsie. Et parmi ces cas, 1 grossesse sur 10 présente des complications graves.

Les symptômes suivants peuvent représenter des alertes de prééclampsie :

Maux de tête ;
Troubles visuels : intolérance à la lumière, des tâches ou zones de brillance devant les yeux, vision floue ou double ;
Des douleurs abdominales ;
Des nausées ou vomissements ;
Une diminution de la quantité d’urines ;
Des œdèmes ;
Une prise de poids rapide (en quelques jours) ;
Des acouphènes.

Les hémorragies

Les hémorragies de premier trimestre concerneraient 25 % des grossesses. Parmi les causes, très diverses, il est possible de retrouver celles qui suivent :

La grossesse extra-utérine = hémorragies peu abondantes, noirâtres ;
Grossesse intra-utérine évolutive avec hématome décidual = hémorragies isolées, sans douleur, souvent récidivante;
Grossesse intra-utérine non évolutive = hémorragies franches, de sang rouge, avec caillots et débris.

Lors des 2e et 3etrimestres, d’autres causes viennent s’ajouter au risque d’hémorragies :

Placenta prævia
Hématome rétroplacentaire

Elles correspondent à des saignements abondants qui mettent en danger la mère et l’enfant. Cela comprend :

Le placenta praevia : il se définit comme un placenta mal inséré (à proximité du col utérin ou recouvrant le col utérin) pouvant se compliquer d’une hémorragie.
L’hématome rétro-placentaire : il peut survenir en association avec l’hypertension (voir plus haut), mais également chez des femmes n’ayant a priori aucune maladie hypertensive.
Les autres hémorragies du troisième trimestre de la grossesse (saignement dont l’origine n’est pas toujours identifié).

Fréquence : les hémorragies représentent environ 20 % des accouchements avant 33 semaines.

La rupture prématurée des membranes (RPM)

Il s’agit d’une rupture de la poche des eaux qui se produit avant le terme normal de la grossesse et avant le début du travail. Une des pistes pour expliquer la survenue d’une rupture prématurée des membranes est celle de l’infection. On estime actuellement que près d’un tiers des ruptures sont liées à une infection intra-utérine (chorioamniotite).
D’autres facteurs comme les conditions socio-économiques défavorables ou la consommation de tabac, sont aussi impliqués.

La RPM concerne environ 25 à 35 % des accouchements avant 33 semaines.

Selon le CHU Sainte-Justine, la rupture prématurée des membranes ne s’accompagne pas toujours de contractions, mais demeure responsable de 30 % des accouchements prématurés.

La rupture prématurée des membranes peut se définir comme la libération du liquide amniotique entourant le fœtus à tout moment avant le début du travail.

Le travail prématuré spontané

Il correspond à un début de travail avant le terme normal de la grossesse (37 semaines), les membranes étant intactes (poches des eaux non rompues au moment du début du travail). Le rôle des infections est, là encore, fortement suspecté. Au moins 15 % des femmes accouchant après un travail prématuré spontané seraient porteuses d’une infection utérine (chorioamniotite). D’autres événements, notamment liés aux conditions de vie difficiles et au stress, sont également impliqués.
Les résultats des études montrent que le travail prématuré spontané représente environ 25 à 30 % des accouchements avant 33 semaines.

Le retard de croissance intra-utérin

Il correspond à un poids de naissance trop petit pour l’âge gestationnel. Pour l’identifier, on utilise des courbes de croissance (comme celles qui figurent dans le carnet de santé, mais en fonction de l’âge gestationnel). Cela permet de repérer les enfants dont la croissance in utero est insuffisante. Le retard de croissance est généralement diagnostiqué ou repéré grâce à l’échographie pendant la grossesse (en utilisant des courbes de croissance). Le retard de croissance est en partie lié à des anomalies de la vascularisation entre l’utérus et le placenta. Les échanges entre la mère et le fœtus ne s’effectuant plus dans de bonnes conditions, les apports en nutrition et en oxygène deviennent insuffisants. Si la pathologie placentaire est trop sévère et les apports très insuffisants, les risques pour le fœtus deviennent importants. C’est dans ce contexte que les équipes médicales sont conduites à provoquer l’accouchement prématuré, le plus souvent par césarienne. C’est pourquoi il est très fréquent de voir associés l’hypertension artérielle maternelle et le retard de croissance chez l’enfant. D’autres causes, comme certaines maladies du fœtus (malformations ou maladies génétiques), peuvent aggraver un retard de croissance intra-utérin.

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